作者：石雨

当前，《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（以下简称“重疾新规”）施行过渡期已经过半，各保险机构正在逐步推进旧版产品的收官与新产品的筹备布局。针对于旧版重疾产品，保险机构正在主打“择优理赔”方案，帮助消费者在新旧重疾定义规范中选择利好方案进行理赔，同时也形成重疾险销售的窗口期。

对于新产品的推出，据保险从业人员介绍，目前多数保险公司处于观望状态，产品将于1月下旬2月初集中上市，业内此前预估的降价现象未必会普遍出现，新规作用下，保险公司轻症的赔付成本、豁免成本均有所增加，择优理赔也将形成一定的成本提升。此外，在当下着力营销的收官期后，明年2月重疾险市场或会出现一段时间的静默期，在此期间进行新产品的宣传和推广。

应对重疾新规过渡，30余家保险机构推“择优理赔”方案

自11月5日，中保协、中国医师协会发布重疾新规后，已经月余，而距离1月31日“重疾新规”的过渡期期限也仅有40天时间，在此期间，各保险机构为应对重疾险进行过渡，分别在产品精算、设计、理赔、宣传等方面下功夫。

目前新款重疾产品还在开发和筹备上线的过程之中，仅有个别产品上线，如横琴人寿在11月7日推出的“横琴粤港澳大湾区重大疾病保险（A/B款）”在大湾区内地9个城市上市销售，是在重疾险新规落地后首个面世的保险产品。

“产品上市需要前期的市场调研、测算报备等，需要消耗一定的时间；而且不少保险公司还在相互观望，参考其他保险公司推出的重疾险情况，预计1月下旬新款重疾险才会集中上市”，中国精算师协会创始会员徐昱琛向蓝鲸保险分析道。

据新一站保险网副总经理邹苇介绍，目前多家保险公司已经储备好新产品，但还在相互观望，等到在1月底2月初进行老产品的集中下架和新产品的上市。近期，保险公司处于旧版重疾险的收官阶段，正在着力于旧产品的最后一轮推动和销售。

在对于旧产品的营销过程中，“择优理赔”方案是各保险机构的主要卖点。择优理赔，即指在2021年1月31日前，购买旧版重疾险的客户，在2020年11月5日后产生重疾理赔时，在2007版旧定义与2020版新规定义中选择对客户更有利的范畴进行理赔。

据业内统计，目前已有中国人寿、平安人寿、太平洋人寿、信泰保险、友邦人寿等30余家保险公司推出择优理赔方案公告。

举例来看，友邦人寿在11月13日公告表示，对于“全佑系列”保单被保险人于2020年11月9日后首次确诊的重大疾病，在就该重大疾病申请理赔时，对保险合同所使用的疾病定义可基于该次理赔“取优”原则，对于不触发“取优”选择的情况，则按照原合同执行。

昆仑健康推出的《健康保（多倍版）重大疾病保险》重大疾病择优理赔方案，针对采用2007版重疾定义销售的该产品选取2007版/2020版重疾定义中疾病最优定义作为客户赔付依据。

而目前，已有部分保险公司产生理赔案例，如恒大人寿某客户在2019年8月投保“恒大恒家保终身重大疾病保险”产品，后在2020年11月10日确诊患有心肌梗死，根据审核结果，该被保人此次所患疾病未达到原合同2007版疾病定义规范的赔付标准，但根据2020年新版定义可评为轻症，最后进行理赔。

12月9日，信泰保险大连分公司对一例脑中风后遗症重疾险案件进行理赔，该患者存在的情况并不符合2007版脑中风后遗症的申请条件，但是符合2020版新规中的相应定义，信泰财险按照新版定义，进行30万正常赔付，豁免后续保费17.9万的理赔决定。

从消费者立场而言，“择优理赔”方案是明确利好，锦上添花，对于保险公司而言，也是提升业务规模，进行风险教育的场景。

“不少消费者对于管理办法中的相关要求并不熟悉，‘择优理赔’方案的强调有利于在‘摇摆’中的消费者进行产品选择，明确此时购买产品的有利情况”，在这一方案的推动下，邹苇透露，近期重疾险的销售大约形成三成以上的增长，但针对于的消费行为，还需要客户针对具体产品进行比较和对比。

新旧产品“左右博弈”，业内提醒消费者按需投保

值得注意的是，业内提醒，2019年版的《健康保险管理办法》中第二十三条的相关规定：“健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”，其实已经为“择优理赔”提供了法律依据。

“择优理赔”并非是保险公司给客户的权利，而是保险公司应尽的义务，徐昱琛指出，目前没有明确提出“择优理赔”方案的保险公司，也需要在未来的理赔过程中，秉持这一原则，而当下保险机构正在通过“择优理赔”方案，对这一监管要求进行“广而告之”。

“保险公司频频强调择优理赔概念，其实一直存在于健康保险管理办法之中，当下保险公司主动表态的意义，一方面是在消费者立场，帮助消费者理解部分疾病保险理赔标准的‘灵活’情况，另一方面，也是对未来不可控的诉讼成本的规避”，明亚保险经纪市场部卢安迪向蓝鲸保险补充指出。

88天的过渡期已经行至中段，保险机构在后半程动作，以及过渡期之后对新产品的销售，也是需要关注的重点。对于当前保险机构对于“择优理赔”广而告之的情况，徐昱琛建议提出，需要在营销、宣传环节实事求是。

而针对于新产品，此前，业内曾有产品降价的预估，但目前所推出的产品有限，暂还未能看出趋势，徐昱琛分析指出，或并不会出现大范围的降价现象，“根据重疾新规要求，一定程度上会降低保险公司对重疾的赔偿成本，但是也会导致轻症的赔付成本上升，豁免成本增加，此外，根据健康保险管理办法的要求，保险公司需要择优理赔，这也相应提高了成本”。

但他同时也补充道，“个别保险公司的旧版重疾险产品价格过高，具有一定降价空间，在新版重疾险产品的推出过程中，或会进行调整。同时，针对于产品设计，各保险机构会对产品进行简化，充分利用互联网渠道，面向年轻一代进行产品的优化和调整；在服务环节，要与第三方进行理赔配合，主动向消费者进行择优理赔。”

“当前择优理赔的营销重点，在于对新老重疾的对比，尤其是旧版重疾险的优势，但其实对于保险公司而言，新老重疾产品存在左右手博弈的情况”，因此邹苇也预估指出，在当下各保险公司的积极营销后，在明年2月市场可能会出现一段时间的静默期，将主要对新版产品进行铺垫和优势介绍。

“从消费者角度而言，消费者需要综合考量新旧重疾的差异，重疾新规对于轻症的赔付情况有所调整，而对于重疾的范畴则进行了延展与拓宽，基于此，根据个人具体的保障需求进行产品的配置”，邹苇建议道。